COVID-19

La enfermedad por coronavirus 2019 ( COVID-19 ) es una enfermedad contagiosa causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). El primer caso conocido se identificó en Wuhan , China , en diciembre de 2019 . [7] Desde entonces, la enfermedad se ha extendido por todo el mundo, lo que ha provocado una pandemia en curso . [8]

Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19)
Otros nombresCOVID, (el) coronavirus
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Transmisión y ciclo de vida del SARS-CoV-2 que causa COVID-19.
Pronunciación
    • / K ə r n ə ˌ v r ə s d ɪ z i z /
    • / ˌ k v ɪ d n n t i n , ˌ k ɒ v ɪ d - / [1]
EspecialidadEnfermedad infecciosa
SíntomasFiebre, tos, fatiga, dificultad para respirar, vómitos, pérdida del gusto u olfato; algunos casos asintomáticos [2] [3]
ComplicacionesNeumonía , sepsis viral , síndrome de dificultad respiratoria aguda , insuficiencia renal , síndrome de liberación de citocinas , insuficiencia respiratoria , fibrosis pulmonar , síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico , síndrome COVID crónico
Inicio habitual2-14 días (normalmente 5) desde la infección
Duración5 días a más de 10 meses conocidos
CausasSíndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
Método de diagnósticoPrueba rRT-PCR , tomografía computarizada , prueba rápida de antígeno
PrevenciónCubrirse la cara, cuarentena , distanciamiento físico / social , ventilación, lavado de manos, [4] [ necesita actualización ] vacunación [5]
TratamientoSintomático y de apoyo
Frecuencia174.082.010 [6] casos confirmados
Fallecidos3.749.754 [6]

Los síntomas de COVID-19 son variables, pero a menudo incluyen fiebre, [9] tos, dolor de cabeza, [10] fatiga, dificultad para respirar y pérdida del olfato y el gusto . [11] [12] [13] Los síntomas pueden comenzar de uno a catorce días después de la exposición al virus. Al menos un tercio de las personas infectadas no desarrollan síntomas notables . [14] De las personas que desarrollan síntomas lo suficientemente notables como para ser clasificados como pacientes, la mayoría (81%) presenta síntomas leves a moderados (hasta neumonía leve ), mientras que el 14% desarrolla síntomas graves ( disnea , hipoxia o más del 50% afectación pulmonar en la imagen), y el 5% sufre síntomas críticos ( insuficiencia respiratoria , shock o disfunción multiorgánica ). [15] Las personas mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar síntomas graves. Algunas personas continúan experimentando una variedad de efectos ( COVID prolongado ) durante meses después de la recuperación y se han observado daños en los órganos. [16] Se están realizando estudios de varios años para investigar más a fondo los efectos a largo plazo de la enfermedad. [dieciséis]

La transmisión de COVID-19 ocurre cuando las personas están expuestas a gotitas respiratorias que contienen virus y partículas en el aire exhaladas por una persona infectada. [17] [18] Esas partículas se pueden inhalar o pueden llegar a la boca, la nariz o los ojos de una persona a través del tacto o la deposición directa (es decir, al toser). [17] El riesgo de infección es mayor cuando las personas están muy cerca durante un tiempo prolongado, pero las partículas pueden inhalarse a distancias más largas, especialmente en interiores en espacios mal ventilados y concurridos. [17] [19] En esas condiciones, las partículas pequeñas pueden permanecer suspendidas en el aire durante minutos u horas. [17] Tocar una superficie u objeto contaminado puede provocar una infección, aunque esto no contribuye sustancialmente a la transmisión. [17] [20] Las personas que están infectadas pueden transmitir el virus a otra persona hasta dos días antes de que ellos mismos muestren síntomas, al igual que las personas que no experimentan síntomas. [21] [22] Las personas siguen siendo infecciosas hasta diez días después de la aparición de los síntomas en los casos moderados y hasta veinte días en los casos graves. [23]

Se han desarrollado varios métodos de prueba para diagnosticar la enfermedad. El método de diagnóstico estándar es mediante la detección del ácido nucleico del virus mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (rRT-PCR), amplificación mediada por transcripción (TMA) o amplificación isotérmica mediada por bucle de transcripción inversa (RT-LAMP) de un hisopo nasofaríngeo .

Las medidas preventivas incluyen el distanciamiento físico o social , la cuarentena , la ventilación de los espacios interiores, cubrirse al toser y estornudar, lavarse las manos y mantener las manos sin lavar lejos de la cara. Se ha recomendado el uso de mascarillas o cubiertas faciales en lugares públicos para minimizar el riesgo de transmisiones. Se han desarrollado varias vacunas y muchos países han iniciado campañas de vacunación masiva.

Aunque se está trabajando para desarrollar fármacos que inhiban el virus, el tratamiento primario es sintomático. El manejo implica el tratamiento de los síntomas , cuidados de apoyo , aislamiento y medidas experimentales .

Durante el brote inicial en Wuhan , el virus y la enfermedad se denominaron comúnmente "coronavirus" y "coronavirus de Wuhan", [24] [25] [26] con la enfermedad a veces llamada "neumonía de Wuhan". [27] [28] En el pasado, muchas enfermedades llevaban nombres de ubicaciones geográficas, como la gripe española , [29] el síndrome respiratorio de Oriente Medio y el virus del Zika . [30] En enero de 2020, la OMS recomendó la enfermedad respiratoria aguda 2019-nCov [31] y 2019-nCoV [32] como nombres provisionales para el virus y la enfermedad según las directrices de 2015 y las directrices internacionales contra el uso de ubicaciones geográficas (p. Ej., Wuhan, China) , especies animales o grupos de personas con nombres de enfermedades y virus, en parte para prevenir el estigma social . [33] [34] [35] Los nombres oficiales COVID-19 y SARS-CoV-2 fueron emitidos por la OMS el 11 de febrero de 2020. [36] Tedros Adhanom explicó: CO  para corona , VI  para virus , D  para enfermedad y 19 para cuando se identificó por primera vez el brote (31 de diciembre de 20 19 ). [37] La OMS también utiliza "el virus COVID-19" y "el virus responsable del COVID-19" en las comunicaciones públicas. [36]

Síntomas de COVID-19

Los síntomas de COVID-19 son variables, desde síntomas leves hasta una enfermedad grave. [38] [39] Los síntomas comunes incluyen dolor de cabeza , [40] pérdida del olfato [41] y del gusto , [42] congestión nasal y secreción nasal , tos , dolor muscular , dolor de garganta , fiebre , [43] diarrea y dificultad para respirar. . [44] Las personas con la misma infección pueden tener síntomas diferentes y sus síntomas pueden cambiar con el tiempo. Se han identificado tres grupos comunes de síntomas: un grupo de síntomas respiratorios con tos, esputo, dificultad para respirar y fiebre; un grupo de síntomas musculoesqueléticos con dolor muscular y articular, dolor de cabeza y fatiga; un grupo de síntomas digestivos con dolor abdominal, vómitos y diarrea. [44] En personas sin trastornos previos de oído, nariz y garganta, la pérdida del gusto combinada con la pérdida del olfato se asocia con COVID-19. [45]

De las personas que muestran síntomas, el 81% desarrolla solo síntomas leves a moderados (hasta neumonía leve ), mientras que el 14% desarrolla síntomas graves ( disnea , hipoxia o más del 50% de afectación pulmonar en las imágenes) y el 5% de los pacientes sufren síntomas críticos. ( insuficiencia respiratoria , shock o disfunción multiorgánica ). [46] Al menos un tercio de las personas infectadas con el virus no desarrollan síntomas notables en ningún momento. [47] [48] [49] [50] Estos portadores asintomáticos tienden a no hacerse la prueba y pueden propagar la enfermedad. [50] [51] [52] [53] Otras personas infectadas desarrollarán síntomas más tarde, llamados "presintomáticos", o tendrán síntomas muy leves y también pueden propagar el virus. [53]

Como es común con las infecciones, existe un retraso entre el momento en que una persona se infecta por primera vez y la aparición de los primeros síntomas. La mediana de retraso para COVID-19 es de cuatro a cinco días. [54] La mayoría de las personas sintomáticas experimentan síntomas entre dos y siete días después de la exposición, y casi todas experimentarán al menos un síntoma dentro de los 12 días. [54] [55]

La mayoría de las personas se recuperan de la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo, algunas personas continúan experimentando una variedad de efectos durante meses después de la recuperación, llamado COVID prolongado, y se han observado daños en los órganos. Se están realizando estudios de varios años para investigar más a fondo los efectos a largo plazo de la enfermedad. [56]

COVID-19 es causado por una infección con la cepa del virus del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo . [ cita requerida ]

Transmisión

Transmisión de COVID-19
La ruta respiratoria de propagación de COVID-19, que abarca gotas y aerosoles más grandes.
El virus se transmite principalmente por vía respiratoria, cuando las personas inhalan gotitas y partículas que las personas infectadas liberan al respirar, hablar, toser, estornudar o cantar. [57] Cuanto más interactúan las personas, y cuanto más tiempo interactúan, es más probable que transmitan COVID-19, pero la infección puede ocurrir en distancias más largas, particularmente en interiores. [57] Las personas están en su punto máximo de infecciosidad cuando comienzan sus síntomas y son infecciosas hasta 3 días antes de esto. [58] Su contagiosidad disminuye después de la primera semana, pero siguen siendo contagiosos hasta por 20 días y pueden propagar el virus incluso si nunca desarrollaron ningún síntoma. [59] [60] [58]

El tamaño de las partículas infecciosas es continuo, desde pequeñas partículas suspendidas en el aire que permanecen suspendidas en el aire durante períodos prolongados hasta gotas más grandes que pueden permanecer en el aire o caer al suelo. [57] [61] Este continuo entre gotitas y aerosoles ha redefinido la comprensión tradicional de cómo se transmiten los virus respiratorios. [61] [62] Las gotas más grandes de líquido respiratorio no viajan muy lejos y pueden inhalarse o aterrizar en las membranas mucosas de los ojos, la nariz o la boca para causar una nueva infección. [57] Las partículas finas de aerosol están en mayor concentración cuando las personas están cerca, lo que hace que el virus se transmita más fácilmente cuando las personas están físicamente cerca. [57] [61] [62] Sin embargo, la transmisión por el aire ocurre a distancias más largas, principalmente en lugares con poca ventilación (como restaurantes, coros, gimnasios, clubes nocturnos, oficinas y lugares religiosos). [57] En esas condiciones, las partículas pequeñas pueden permanecer suspendidas en el aire durante minutos u horas. [57]

El número de personas generalmente infectadas por una persona infectada varía; [63] con solo del 10 al 20% de las personas responsables de la propagación de las enfermedades. [64] Sin embargo, en septiembre de 2020 se estimó que una persona infectada, como promedio bruto, infectará entre dos y tres personas más. [65] Esto es más infeccioso que la influenza , pero menos que el sarampión . [66] A menudo se propaga en grupos , donde las infecciones se pueden rastrear hasta un caso índice o una ubicación geográfica. [67] Hay un papel importante de los " eventos de superpropagación ", donde muchas personas son infectadas por una sola persona. [63]

Es posible que una persona contraiga COVID-19 indirectamente al tocar una superficie u objeto contaminado antes de tocarse la boca, la nariz o los ojos, [58] [68] aunque hay pruebas contundentes que sugieren que esto no contribuye sustancialmente a nuevas infecciones. [57] Aunque se considera posible, no hay evidencia directa de que el virus se transmita por contacto de piel a piel. [63] No se sabe que el virus se transmita a través de las heces , la orina , la leche materna , los alimentos , las aguas residuales , el agua potable o mediante vectores de enfermedades animales (aunque algunos animales pueden contraer el virus de los humanos). [68] [69] Muy raramente se transmite de madre a hijo durante el embarazo. [63]

Virología

Ilustración del virión SARSr-CoV

El coronavirus  2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es un nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo. Se aisló por primera vez de tres personas con neumonía relacionadas con el grupo de casos de enfermedades respiratorias agudas en Wuhan. [70] Todas las características estructurales de la nueva partícula del virus SARS-CoV-2 se encuentran en la naturaleza en coronavirus relacionados . [71]

Fuera del cuerpo humano, el virus es destruido por el jabón doméstico, que hace estallar su burbuja protectora . [72]

El SARS-CoV-2 está estrechamente relacionado con el SARS-CoV original . [73] Se cree que tiene un origen animal ( zoonótico ). El análisis genético ha revelado que el coronavirus se agrupa genéticamente con el género Betacoronavirus , en el subgénero Sarbecovirus (linaje B) junto con dos cepas derivadas de murciélagos. Es 96% idéntico a nivel de genoma completo a otras muestras de coronavirus de murciélago (BatCov RaTG13 ). [74] [75] Las proteínas estructurales del SARS-CoV-2 incluyen la glicoproteína de membrana (M), la proteína de la envoltura (E), la proteína de la nucleocápside (N) y la proteína de la espiga (S). La proteína M del SARS-CoV-2 es aproximadamente un 98% similar a la proteína M del SARS-CoV de murciélago, mantiene aproximadamente un 98% de homología con el pangolín SARS-CoV y tiene un 90% de homología con la proteína M del SARS-CoV; mientras que, la similitud es solo alrededor del 38% con la proteína M de MERS-CoV. La estructura de la proteína M se asemeja al transportador de azúcar SemiSWEET. [76]

Variantes del SARS-CoV-2

Los muchos miles de variantes del SARS-CoV-2 se agrupan en clados o linajes . [77] [78] No existe una nomenclatura estándar. [79] Nextstrain divide las variantes en cinco clados (19A, 19B, 20A, 20B y 20C), mientras que GISAID las divide en siete (L, O, V, S, G, GH y GR). [80] La herramienta Pango agrupa variantes en linajes , con muchos linajes circulantes clasificados bajo el linaje B.1. [78] [81]

Varias variantes notables de SARS-CoV-2 surgieron a fines de 2020. [ cita requerida ] El grupo 5 surgió entre visones y criadores de visones en Dinamarca . [ cita requerida ] Después de estrictas cuarentenas y una campaña de eutanasia de visones, se cree que ha sido erradicado. [ cita médica necesaria ]

A partir de enero de 2021, tres variantes más nuevas de SARS-CoV-2 se están extendiendo entre las poblaciones mundiales, incluida la variante del Reino Unido (denominada B.1.1.7 ) que se encontró por primera vez en Londres y Kent, una variante descubierta en Sudáfrica (denominada B.1.351 ) y una variante descubierta en Brasil (denominada P.1 ). [82]

El uso de la secuenciación del genoma completo, la epidemiología y el modelado sugieren que la variante británica VUI-202012/01 (la primera variante investigada en diciembre de 2020) en el linaje B.1.1.7 se transmite más fácilmente que otras cepas. [83]

COVID-19 patogénesis

COVID-19 puede afectar el tracto respiratorio superior (senos nasales, nariz y garganta) y el tracto respiratorio inferior (tráquea y pulmones). [84] Los pulmones son los órganos más afectados por COVID-19 porque el virus accede a las células del huésped a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que es más abundante en la superficie de las células alveolares de tipo II de los pulmones. . [85] El virus utiliza una glicoproteína de superficie especial llamada "pico" ( peplómero ) para conectarse al receptor ACE2 y entrar en la célula huésped. [86]

Se desconoce si el SARS-CoV-2 puede invadir el sistema nervioso, sin embargo, está claro que muchas personas con COVID-19 presentan problemas de salud neurológica o mental . El virus no se detecta en el SNC de la mayoría de las personas con COVID-19 con problemas neurológicos . Sin embargo, el SARS-CoV-2 se ha detectado en niveles bajos en los cerebros de quienes han muerto por COVID-19, pero estos resultados deben confirmarse. [87] La pérdida del olfato se debe a la infección de las células de soporte del epitelio olfatorio , con daño subsiguiente a las neuronas olfativas . [88] El SARS-CoV-2 podría causar insuficiencia respiratoria al afectar el tronco encefálico, ya que se ha descubierto que otros coronavirus invaden el SNC. Si bien se ha detectado virus en el líquido cefalorraquídeo de autopsias, el mecanismo exacto por el cual invade el SNC sigue sin estar claro y puede implicar en primer lugar la invasión de nervios periféricos dados los bajos niveles de ACE2 en el cerebro. [89] [90] [91] El virus también puede ingresar al torrente sanguíneo desde los pulmones y cruzar la barrera hematoencefálica para obtener acceso al SNC, posiblemente dentro de un glóbulo blanco infectado. [87]

Tropismo y lesiones de múltiples órganos en la infección por SARS-CoV-2

El virus también afecta a los órganos gastrointestinales ya que la ECA2 se expresa abundantemente en las células glandulares del epitelio gástrico , duodenal y rectal [92] , así como en las células endoteliales y los enterocitos del intestino delgado . [93]

El virus puede causar daño agudo al miocardio y daño crónico al sistema cardiovascular . [94] Se encontró una lesión cardíaca aguda en el 12% de las personas infectadas ingresadas en el hospital de Wuhan, China, [95] y es más frecuente en la enfermedad grave. [96] Las tasas de síntomas cardiovasculares son altas, debido a la respuesta inflamatoria sistémica y los trastornos del sistema inmunológico durante la progresión de la enfermedad, pero las lesiones agudas del miocardio también pueden estar relacionadas con los receptores ACE2 en el corazón. [94] Los receptores ACE2 se expresan en gran medida en el corazón y participan en la función cardíaca. [94] [97] Se encontró una alta incidencia de trombosis y tromboembolismo venoso en personas transferidas a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con infecciones por COVID-19, y pueden estar relacionadas con un pronóstico precario. [98] Se cree que la disfunción de los vasos sanguíneos y la formación de coágulos (como lo sugieren los niveles altos de dímero D causados ​​por los coágulos de sangre) juegan un papel importante en la mortalidad, se han observado incidencias de coágulos que conducen a embolias pulmonares y eventos isquémicos dentro del cerebro como complicaciones que conducen a la muerte en personas infectadas con SARS-CoV-2. La infección parece desencadenar una cadena de respuestas vasoconstrictoras dentro del cuerpo; la constricción de los vasos sanguíneos dentro de la circulación pulmonar también se ha postulado como un mecanismo en el que la oxigenación disminuye junto con la presentación de neumonía viral. [99] Además, se ha informado daño a los vasos sanguíneos microvasculares en una pequeña cantidad de muestras de tejido del cerebro - sin SARS-CoV-2 detectado - y los bulbos olfatorios de aquellos que han muerto por COVID-19. [100] [101] [102]

Otra causa común de muerte son las complicaciones relacionadas con los riñones . [99] Los primeros informes muestran que hasta un 30% de los pacientes hospitalizados tanto en China como en Nueva York han experimentado alguna lesión en los riñones, incluidas algunas personas sin problemas renales previos. [103]

Las autopsias de personas que murieron de COVID-19 encontraron daño alveolar difuso e infiltrados inflamatorios que contienen linfocitos dentro del pulmón. [104]

Inmunopatología

Componentes clave de la respuesta inmune adaptativa al SARS-CoV-2

Aunque el SARS-CoV-2 tiene un tropismo por las células epiteliales del tracto respiratorio que expresan ACE2, las personas con COVID-19 grave tienen síntomas de hiperinflamación sistémica. Hallazgos de laboratorio clínico de niveles elevados de IL-2 , IL-7 , IL-6 , factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), proteína  10 inducida por interferón gamma (IP-10), proteína quimioatrayente de monocitos  1 (MCP1), La proteína inflamatoria de macrófagos 1-alfa (MIP-1-alfa) y el factor de necrosis tumoral (TNF-α) indicativos de síndrome de liberación de citocinas (SRC) sugieren una inmunopatología subyacente. [95]

Además, las personas con COVID-19 y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) tienen biomarcadores séricos clásicos de CRS, que incluyen proteína C reactiva (PCR) elevada , lactato deshidrogenasa (LDH), dímero D y ferritina . [105]

La inflamación sistémica produce vasodilatación , lo que permite la infiltración inflamatoria linfocítica y monocítica del pulmón y el corazón. En particular, se demostró que las células T secretoras de GM-CSF patógenas se correlacionan con el reclutamiento de monocitos secretores de IL-6 inflamatorios y la patología pulmonar grave en personas con COVID-19. [106] También se notificaron infiltrados linfocíticos en la autopsia. [104]

Factores virales y del huésped

Proteínas de virus

La asociación entre el SARS-CoV-2 y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)

Múltiples factores virales y del hospedador afectan la patogenia del virus. La proteína S, también conocida como proteína de pico, es el componente viral que se une al receptor del huésped a través de los receptores ACE2 . Incluye dos subunidades: S1 y S2. S1 determina el rango de virus-huésped y el tropismo celular a través del dominio de unión al receptor. S2 media la fusión de la membrana del virus a su potencial huésped celular a través de H1 y HR2, que son regiones de repetición heptada . Los estudios han demostrado que el dominio S1 induce niveles de anticuerpos IgG e IgA a una capacidad mucho mayor. Es la expresión de proteínas de pico de foco que están involucradas en muchas vacunas COVID-19 efectivas. [107]

La proteína M es la proteína viral responsable del transporte transmembrana de nutrientes. Es la causa de la liberación de yemas y la formación de la envoltura viral. [108] Las proteínas N y E son proteínas accesorias que interfieren con la respuesta inmunitaria del huésped. [108]

Factores del huésped

La enzima convertidora de angiotensina humana 2 (hACE2) es el factor del huésped al que ataca el virus SARS-COV2 que causa COVID-19. En teoría, el uso de bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) e inhibidores de la ECA que regulan positivamente la expresión de la ECA2 podría aumentar la morbilidad con COVID-19, aunque los datos en animales sugieren algún efecto protector potencial de los BRA. Sin embargo, ningún estudio clínico ha demostrado susceptibilidad o resultados. Hasta que se disponga de más datos, se mantienen las pautas y recomendaciones para pacientes hipertensos. [109]

El efecto del virus sobre las superficies de las células ACE2 conduce a infiltración leucocítica, aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos, permeabilidad de la pared alveolar y disminución de la secreción de tensioactivos pulmonares. Estos efectos provocan la mayoría de los síntomas respiratorios. Sin embargo, el agravamiento de la inflamación local causa una tormenta de citocinas que eventualmente conduce a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica . [110]

Entre los adultos sanos no expuestos al SARS-CoV-2, aproximadamente el 35% tiene células T CD4 + que reconocen la proteína S del SARS-CoV-2 (particularmente la subunidad S2) y aproximadamente el 50% reacciona a otras proteínas del virus, lo que sugiere un cruce cruzado. reactividad de resfriados comunes previos causados ​​por otros coronavirus. [111]

Respuesta de citocinas del hospedador

Respuesta inmune leve versus severa durante la infección por virus

La gravedad de la inflamación se puede atribuir a la gravedad de lo que se conoce como tormenta de citocinas . [112] Los niveles de interleucina  1B , interferón-gamma , proteína 10 inducible por interferón y proteína  1 quimioatrayente de monocitos se relacionaron con la gravedad de la enfermedad COVID-19. Se ha propuesto un tratamiento para combatir la tormenta de citocinas, ya que sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la enfermedad COVID-19. [113]

Una tormenta de citocinas se debe a una respuesta hiperinflamatoria aguda que es responsable de la enfermedad clínica en una variedad de enfermedades, pero en el COVID-19, está relacionada con un peor pronóstico y una mayor mortalidad. La tormenta causa síndrome de dificultad respiratoria aguda, eventos de coagulación sanguínea como accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, encefalitis , daño renal agudo y vasculitis. La producción de IL-1 , IL-2 , IL-6 , TNF-alfa e interferón-gamma , todos componentes cruciales de las respuestas inmunitarias normales, se convierten inadvertidamente en las causas de una tormenta de citocinas. Las células del sistema nervioso central , la microglía , las neuronas y los astrocitos también participan en la liberación de citocinas proinflamatorias que afectan al sistema nervioso, y los efectos de las tormentas de citocinas hacia el SNC no son infrecuentes. [114]

Respuesta al embarazo

Hoy en día, existen muchas incógnitas para las mujeres embarazadas durante la pandemia de COVID-19. Dado que son propensos a sufrir complicaciones e infecciones graves por otros tipos de coronavirus, se les ha identificado como un grupo vulnerable y se les ha recomendado que tomen medidas preventivas complementarias. [115]

Las respuestas fisiológicas al embarazo pueden incluir:

  • Inmunológico: la respuesta inmunológica al COVID-19, al igual que otros virus, depende de un sistema inmunológico que funcione. Se adapta durante el embarazo para permitir el desarrollo del feto cuya carga genética se comparte solo parcialmente con la madre, lo que lleva a una reacción inmunológica diferente a las infecciones durante el transcurso del embarazo. [115]
  • Respiratorio: muchos factores pueden hacer que las mujeres embarazadas sean más vulnerables a las infecciones respiratorias graves. Uno de ellos es la reducción total de la capacidad e incapacidad de los pulmones para eliminar las secreciones. [115]
  • Coagulación: durante el embarazo, hay niveles más altos de factores de coagulación circulantes y la patogenia de la infección por SARS-CoV-2 puede estar implicada. Los eventos tromboembólicos con mortalidad asociada son un riesgo para las mujeres embarazadas. [115]

Sin embargo, a partir de la base de pruebas, es difícil concluir si las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de sufrir consecuencias graves de este virus. [115]

Además de lo anterior, otros estudios clínicos han demostrado que el SARS-CoV-2 puede afectar el período de embarazo de diferentes maneras. Por un lado, hay poca evidencia de su impacto hasta las 12 semanas de gestación. Por otro lado, la infección por COVID-19 puede causar un aumento de las tasas de resultados desfavorables en el curso del embarazo. Algunos ejemplos de estos podrían ser la restricción del crecimiento fetal, el parto prematuro y la mortalidad perinatal, que se refiere a la muerte fetal después de las 22 o 28 semanas completas de embarazo, así como la muerte entre los niños nacidos vivos hasta los siete días completos de vida. [115]

El COVID-19 puede diagnosticarse provisionalmente sobre la base de los síntomas y confirmarse mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) u otras pruebas de ácido nucleico de las secreciones infectadas. [116] [117] Junto con las pruebas de laboratorio, las tomografías computarizadas de tórax pueden ser útiles para diagnosticar COVID-19 en personas con una alta sospecha clínica de infección. [118] La detección de una infección pasada es posible con pruebas serológicas , que detectan los anticuerpos producidos por el cuerpo en respuesta a la infección. [116]

Pruebas virales

Demostración de un hisopo nasofaríngeo para la prueba de COVID-19

Los métodos estándar de prueba para detectar la presencia de SARS-CoV-2 son las pruebas de ácido nucleico , [116] [119] que detectan la presencia de fragmentos de ARN viral. [120] Como estas pruebas detectan ARN pero no virus infecciosos, su "capacidad para determinar la duración de la infectividad de los pacientes es limitada". [121] La prueba generalmente se realiza en muestras respiratorias obtenidas con un hisopo nasofaríngeo ; sin embargo, también se puede usar un hisopo nasal o una muestra de esputo. [122] [123] Los resultados generalmente están disponibles en horas. [116] La OMS ha publicado varios protocolos de prueba para la enfermedad. [124]

Varios laboratorios y empresas han desarrollado pruebas serológicas, que detectan los anticuerpos producidos por el cuerpo en respuesta a una infección. Varios han sido evaluados por Public Health England y aprobados para su uso en el Reino Unido. [125]

El CEBM de la Universidad de Oxford ha señalado pruebas cada vez mayores [126] [127] de que "una buena proporción de casos leves 'nuevos' y de personas que vuelven a realizar pruebas positivas después de la cuarentena o el alta del hospital no son infecciosos, sino que simplemente se aclaran como inofensivos partículas de virus que su sistema inmunológico ha tratado de manera eficiente "y han pedido" un esfuerzo internacional para estandarizar y calibrar periódicamente las pruebas " [128] El 7 de  septiembre, el gobierno del Reino Unido emitió" una guía para los procedimientos que se implementarán en los laboratorios para proporcionar garantía de resultados positivos de ARN del SARS-CoV-2 durante períodos de baja prevalencia, cuando hay una reducción en el valor predictivo de los resultados positivos de las pruebas ". [129]

Imagen

Una tomografía computarizada de una persona con COVID-19 muestra lesiones (regiones brillantes) en los pulmones
Tomografía computarizada de la etapa de progresión rápida de COVID-19
Radiografía de tórax que muestra neumonía COVID-19

Las tomografías computarizadas de tórax pueden ser útiles para diagnosticar COVID-19 en personas con una alta sospecha clínica de infección, pero no se recomiendan para exámenes de detección de rutina. [118] [130] Las opacidades bilaterales en vidrio esmerilado multilobar con una distribución periférica, asimétrica y posterior son comunes en la infección temprana. [118] [131] Dominio subpleural, pavimento loco (engrosamiento del tabique lobulillar con relleno alveolar variable) y consolidación pueden aparecer a medida que avanza la enfermedad. [118] [132] Las características de imagen en las radiografías de tórax y la tomografía computarizada (TC) de las personas sintomáticas incluyen opacidades asimétricas periféricas en vidrio esmerilado sin derrames pleurales . [133]

Muchos grupos han creado conjuntos de datos de COVID-19 que incluyen imágenes como la Sociedad Radiológica Italiana, que ha compilado una base de datos internacional en línea de hallazgos de imágenes para casos confirmados. [134] Debido a la superposición con otras infecciones como el adenovirus , las imágenes sin confirmación por rRT-PCR tienen una especificidad limitada para identificar COVID-19. [133] Un estudio grande en China comparó los resultados de la TC de tórax con la PCR y demostró que, aunque las imágenes son menos específicas para la infección, son más rápidas y más sensibles . [117]

Codificación

A fines de 2019, la OMS asignó los códigos de enfermedad de emergencia ICD-10 U07.1 para las muertes por infección por SARS-CoV-2 confirmada en laboratorio y U07.2 para muertes por COVID-19 diagnosticada clínica o epidemiológicamente sin SARS-CoV- confirmado por laboratorio. 2 infección. [135]

Patología

Los principales hallazgos patológicos en la autopsia son:

  • Macroscopia : pericarditis , consolidación pulmonar y edema pulmonar [104]
  • Hallazgos pulmonares:
    • menor seroso exudación , de menor importancia fibrina exudación [104]
    • edema pulmonar, pneumocyte hiperplasia , grandes atípicos neumocitos , intersticial inflamación con linfocítica infiltración y células gigantes multinucleadas formación [104]
    • Daño alveolar difuso (DAD) con exudados alveolares difusos . El DAD es la causa del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la hipoxemia grave . [104]
    • organización de exudados en cavidades alveolares y fibrosis intersticial pulmonar [104]
    • plasmocitosis en BAL [136]
  • Sangre y vasos: coagulación intravascular diseminada (CID); [137] reacción leucoeritroblástica, [138] endotelitis , [139] hemofagocitosis [139]
  • Corazón: necrosis de las células del músculo cardíaco [139]
  • Hígado: esteatosis microvesicular [104]
  • Nariz: desprendimiento de epitelio olfatorio [88]
  • Cerebro: infarto [139]
  • Riñones: daño tubular agudo. [139]
  • Bazo: agotamiento de la pulpa blanca . [139]

Sin las medidas de contención de la pandemia, como el distanciamiento social, la vacunación y las mascarillas, los patógenos pueden propagarse exponencialmente. [140] Este gráfico muestra cómo la adopción temprana de medidas de contención tiende a proteger a franjas más amplias de la población.

Las medidas preventivas para reducir las posibilidades de infección incluyen vacunarse, quedarse en casa, usar una máscara en público, evitar lugares concurridos, mantenerse alejado de los demás, ventilar los espacios interiores, controlar la duración de la exposición potencial, [141] lavarse las manos con agua y jabón con frecuencia y durante al menos veinte segundos, practicando una buena higiene respiratoria y evitando tocarse los ojos, la nariz o la boca con las manos sin lavar. [142] [143]

Los CDC recomiendan a las personas diagnosticadas con COVID-19 o que creen que pueden estar infectadas que se queden en casa excepto para recibir atención médica, que llamen con anticipación antes de visitar a un proveedor de atención médica, usen una mascarilla antes de ingresar al consultorio del proveedor de atención médica y cuando estén en cualquier habitación o vehículo con otra persona, cubra la tos y los estornudos con un pañuelo de papel, lávese las manos regularmente con agua y jabón y evite compartir artículos domésticos personales. [144] [145]

La primera vacuna COVID-19 recibió la aprobación regulatoria el 2 de  diciembre por parte del regulador de medicamentos del Reino Unido, MHRA . [146] Fue evaluado para su estatus de autorización de uso de emergencia (EUA) por la FDA de EE. UU . Y en varios otros países. [147] Inicialmente, las pautas de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. No recomiendan ningún medicamento para la prevención del COVID-19, antes o después de la exposición al virus SARS-CoV-2, fuera del marco de un ensayo clínico. [148] [149] Sin una vacuna, otras medidas profilácticas o tratamientos efectivos, una parte clave del manejo de COVID-19 es tratar de disminuir y retrasar el pico epidémico, conocido como "aplanar la curva ". [150] Esto se hace reduciendo la tasa de infección para disminuir el riesgo de que los servicios de salud se vean abrumados, lo que permite un mejor tratamiento de los casos activos y retrasa los casos adicionales hasta que haya tratamientos eficaces o una vacuna disponible. [150] [151]

Vacuna

Centro de vacunación anti-COVID-19 de la Universidad Médica de Gdańsk , Polonia
Diferentes tipos de candidatos a vacunas en desarrollo para el SARS-CoV-2

Una vacuna COVID-19 es una vacuna destinada a proporcionar inmunidad adquirida contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el virus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Antes de la pandemia de COVID-19 , existía un conjunto de conocimientos establecido sobre la estructura y función de los coronavirus que causan enfermedades como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), que permitió el desarrollo acelerado de diversas tecnologías de vacunas durante principios de 2020. [152] El 10 de enero de 2020, los datos de la secuencia genética del SARS-CoV-2 se compartieron a través de GISAID , y el 19 de marzo, la industria farmacéutica mundial anunció un importante compromiso para abordar el COVID-19. [153]

En los ensayos de fase III, varias vacunas COVID-19 han demostrado una eficacia de hasta el 95% en la prevención de infecciones sintomáticas por COVID-19. A abril de 2021, 16 vacunas están autorizadas por al menos una autoridad reguladora nacional para uso público: tres vacunas de ARN ( Pfizer-BioNTech y Moderna ), siete vacunas inactivadas convencionales ( BBIBP-CorV , CoronaVac , Covaxin , WIBP-CorV , CoviVac , Minhai-Kangtai y QazVac ), cinco vacunas de vectores virales ( Sputnik Light , Sputnik V , Oxford-AstraZeneca , Convidecia y Johnson & Johnson ) y dos vacunas de subunidades de proteínas ( EpiVacCorona y RBD-Dimer ). [154] [ verificación fallida ] En total, a marzo de 2021, 308 candidatos a vacunas se encuentran en diversas etapas de desarrollo, con 73 en investigación clínica , incluidos 24 en ensayos  de fase I , 33 en ensayos  de fase I-II y 16 en desarrollo de fase  III . [154]

Muchos países han implementado planes de distribución por etapas que dan prioridad a las personas con mayor riesgo de complicaciones, como los ancianos, y las personas con alto riesgo de exposición y transmisión, como los trabajadores de la salud. [155] Se está considerando el uso provisional de dosis única para extender la vacunación al mayor número posible de personas hasta que mejore la disponibilidad de la vacuna. [156] [157] [158] [159]

A 6 de junio de 2021  Se han administrado 2.150 millones de dosis de la vacuna COVID-19 en todo el mundo según informes oficiales de las agencias nacionales de salud. [160] AstraZeneca anticipa producir 3  mil millones de dosis en 2021, Pfizer – BioNTech 1,3  mil millones de dosis y Sputnik V, Sinopharm, Sinovac y Johnson & Johnson 1  mil millones de dosis cada uno. Moderna tiene como objetivo producir 600  millones de dosis y Convidecia 500  millones de dosis en 2021. [161] [162] Para diciembre de 2020, los  países habían pedido previamente más de 10 mil millones de dosis de vacunas, [163] con aproximadamente la mitad de las dosis compradas por los países de altos ingresos. países que comprenden el 14% de la población mundial. [164]

Mascarillas faciales e higiene respiratoria

Mascarillas con válvula de exhalación. Las válvulas son un punto débil que puede transmitir los virus al exterior.

La OMS y los CDC de EE. UU. Recomiendan que las personas usen cubiertas faciales no médicas en entornos públicos donde existe un mayor riesgo de transmisión y donde las medidas de distanciamiento social son difíciles de mantener. [165] [166] Esta recomendación está destinada a reducir la propagación de la enfermedad por personas asintomáticas y presintomáticas y es complementaria a las medidas preventivas establecidas, como el distanciamiento social. [166] [167] Las cubiertas faciales limitan el volumen y la distancia de viaje de las gotitas espiratorias que se dispersan al hablar, respirar y toser. [166] [167] Una cubierta facial sin orificios de ventilación o agujeros también filtrará las partículas que contienen el virus del aire inhalado y exhalado, reduciendo las posibilidades de infección. [168] Pero, si la máscara incluye una válvula de exhalación , un usuario infectado (tal vez sin haberlo notado y asintomático) transmitiría el virus a través de ella, a pesar de cualquier certificación que pueda tener. Por lo tanto, las máscaras con válvula de exhalación no son para los usuarios infectados y no son confiables para detener la pandemia a gran escala. Muchos países y jurisdicciones locales fomentan o exigen el uso de máscaras faciales o cubiertas faciales de tela por parte del público para limitar la propagación del virus. [169]

También se recomiendan encarecidamente las máscaras para quienes puedan haber sido infectados y para quienes cuidan a alguien que pueda tener la enfermedad. [170] Cuando no se usa una máscara, el CDC recomienda cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo al toser o estornudar y recomienda usar la parte interna del codo si no hay pañuelo disponible. Se recomienda la higiene adecuada de las manos después de toser o estornudar. Se recomienda a los profesionales de la salud que interactúan directamente con personas que tienen COVID-19 que usen respiradores al menos tan protectores como el N95 certificado por NIOSH o equivalente, además de otro equipo de protección personal . [171]

Evitar la ventilación y los espacios interiores abarrotados

El CDC recomienda que se eviten los espacios interiores abarrotados. [17] En interiores, aumentar la tasa de cambio de aire, disminuir la recirculación de aire y aumentar el uso de aire exterior puede reducir la transmisión. [17] [20] La OMS recomienda la ventilación y la filtración de aire en los espacios públicos para ayudar a eliminar los aerosoles infecciosos. [172] [173] [174]

Las partículas respiratorias exhaladas pueden acumularse dentro de espacios cerrados con ventilación inadecuada. El riesgo de infección por COVID-19 aumenta especialmente en espacios donde las personas realizan un esfuerzo físico o elevan la voz (p. Ej., Hacer ejercicio, gritar, cantar) ya que esto aumenta la exhalación de las gotitas respiratorias. La exposición prolongada a estas afecciones, generalmente más de 15 minutos, conduce a un mayor riesgo de infección. [17]

Lavado de manos e higiene.

Estudiantes en Ruanda lavándose las manos y usando mascarillas durante la pandemia de COVID-19 en el país .

Se requiere una completa higiene de las manos después de toser o estornudar. [175] La OMS también recomienda que las personas se laven las manos a menudo con agua y jabón durante al menos veinte segundos, especialmente después de ir al baño o cuando las manos están visiblemente sucias, antes de comer y después de sonarse la nariz. [176] Cuando no se dispone de agua y jabón, los CDC recomiendan usar un desinfectante de manos a base de alcohol con al menos un 60% de alcohol. [177] Para las áreas donde los desinfectantes de manos comerciales no están fácilmente disponibles, la OMS proporciona dos formulaciones para la producción local. En estas formulaciones, la actividad antimicrobiana surge del etanol o isopropanol . El peróxido de hidrógeno se usa para ayudar a eliminar las esporas bacterianas en el alcohol; "no es una sustancia activa para la antisepsia de manos ". Se agrega glicerol como humectante . [178]

Distanciamiento social

El distanciamiento social (también conocido como distanciamiento físico) incluye acciones de control de infecciones destinadas a frenar la propagación de la enfermedad minimizando el contacto cercano entre individuos. Los métodos incluyen cuarentenas; restricciones para viajar; y el cierre de escuelas, lugares de trabajo, estadios, teatros o centros comerciales. Las personas pueden aplicar métodos de distanciamiento social al quedarse en casa, limitar los viajes, evitar áreas concurridas, usar saludos sin contacto y distanciarse físicamente de los demás. [4] Muchos gobiernos ahora están exigiendo o recomendando el distanciamiento social en las regiones afectadas por el brote. [179]

Se han producido brotes en las cárceles debido al hacinamiento y la incapacidad de imponer un distanciamiento social adecuado. [180] [181] En los Estados Unidos, la población de reclusos está envejeciendo y muchos de ellos corren un alto riesgo de presentar malos resultados a causa del COVID-19 debido a las altas tasas de enfermedades cardíacas y pulmonares coexistentes y al escaso acceso a atención médica de alta calidad. . [180]

Limpieza de superficies

Después de ser expulsados ​​del cuerpo, los coronavirus pueden sobrevivir en las superficies durante horas o días. Si una persona toca la superficie sucia, puede depositar el virus en los ojos, la nariz o la boca, donde puede ingresar al cuerpo y causar una infección. [182] La evidencia indica que el contacto con superficies infectadas no es el principal impulsor de COVID-19, [183] [184] [185] lo que lleva a recomendaciones para procedimientos de desinfección optimizados para evitar problemas como el aumento de la resistencia a los antimicrobianos mediante el uso de Productos y procesos de limpieza inapropiados. [186] [187] La limpieza profunda y otro saneamiento de superficies ha sido criticado como teatro de la higiene , dando una falsa sensación de seguridad contra algo que se propaga principalmente por el aire. [188] [189]

La cantidad de tiempo que el virus puede sobrevivir depende significativamente del tipo de superficie, la temperatura y la humedad. [190] Los coronavirus mueren muy rápidamente cuando se expone a la luz UV en la luz del sol . [190] Al igual que otros virus envueltos, el SARS-CoV-2 sobrevive más tiempo cuando la temperatura está a temperatura ambiente o más baja, y cuando la humedad relativa es baja (<50%). [190]

En muchas superficies, incluso como vidrio, algunos tipos de plástico, acero inoxidable y piel, el virus puede permanecer infeccioso durante varios días en interiores a temperatura ambiente, o incluso alrededor de una semana en condiciones ideales. [190] [191] En algunas superficies, incluidas las telas de algodón y el cobre, el virus generalmente muere después de unas pocas horas. [190] El virus muere más rápido en superficies porosas que en superficies no porosas debido a la acción capilar dentro de los poros y la evaporación más rápida de las gotas de aerosol. [192] [185] [190] Sin embargo, de las muchas superficies probadas, dos con los tiempos de supervivencia más largos son las mascarillas respiratorias N95 y las mascarillas quirúrgicas, las cuales se consideran superficies porosas. [190]

El CDC dice que en la mayoría de las situaciones, limpiar las superficies con jabón o detergente, no desinfectar, es suficiente para reducir el riesgo de transmisión. [193] [194] El CDC recomienda que si se sospecha o confirma un caso de COVID-19 en una instalación como una oficina o guardería, todas las áreas como oficinas, baños, áreas comunes, equipos electrónicos compartidos como tabletas, pantallas táctiles , los teclados, los controles remotos y los cajeros automáticos utilizados por las personas enfermas deben desinfectarse. [195] Las superficies pueden descontaminarse con 62 a 71 por ciento de etanol , 50 a 100 por ciento de isopropanol, 0,1 por ciento de hipoclorito de sodio , 0,5 por ciento de peróxido de hidrógeno y 0,2 a 7,5 por ciento de povidona yodada . Otras soluciones, como el cloruro de benzalconio y el gluconato de clorhexidina , son menos eficaces. También se puede usar irradiación germicida ultravioleta . [172] Una hoja de datos que comprende las sustancias autorizadas a desinfectar en la industria alimentaria (incluyendo suspensión o superficie ensayada, tipo de superficie, dilución de uso, desinfectante y volúmenes de inocuilo) se puede ver en el material complementario de. [186]

Autoaislamiento

Se ha recomendado el autoaislamiento en el hogar para aquellos diagnosticados con COVID-19 y aquellos que sospechan que han sido infectados. Las agencias de salud han emitido instrucciones detalladas para un autoaislamiento adecuado. [196] Muchos gobiernos han ordenado o recomendado la auto cuarentena para poblaciones enteras. Se han emitido las instrucciones de autocuarentena más estrictas para quienes pertenecen a grupos de alto riesgo. [197] A quienes puedan haber estado expuestos a alguien con COVID-19 y a quienes hayan viajado recientemente a un país o región con la transmisión generalizada se les ha recomendado que se pongan en cuarentena durante 14 días desde el momento de la última posible exposición. [ cita requerida ]

Dieta y estilo de vida saludables

La Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard recomienda una dieta saludable, estar físicamente activo, manejar el estrés psicológico y dormir lo suficiente. [198]

Se demostró que el cumplimiento constante de las pautas científicas de más de 150 minutos por semana de ejercicio o actividad física similar se asocia con un menor riesgo de hospitalización y muerte debido al COVID-19, incluso cuando se consideran posibles factores de riesgo como un IMC elevado . [199] [200]

A marzo de 2021, no hay evidencia de que el estado de la vitamina D tenga alguna relación con los resultados de salud de COVID-19. [201] El ensayo clínico más grande sobre el tema, con más de 6 000 participantes y un régimen de dosificación cercano al RDI , concluirá en julio de 2021. [202] [203]

Medidas de control relacionadas con los viajes internacionales

Una revisión rápida Cochrane de 2021 encontró que, basándose en evidencia de baja certeza, las medidas de control relacionadas con los viajes internacionales, como restringir los viajes transfronterizos, pueden ayudar a contener la propagación del COVID-19. [204] Además, las medidas de detección basadas en síntomas / exposición en las fronteras pueden pasar por alto muchos casos positivos. [204] Si bien las medidas de detección fronteriza basadas en pruebas pueden ser más efectivas, también podrían pasar por alto muchos casos positivos si solo se llevaran a cabo a la llegada sin seguimiento. La revisión concluyó que una cuarentena mínima de 10 días puede ser beneficiosa para prevenir la propagación de COVID-19 y puede ser más eficaz si se combina con una medida de control adicional como la detección de fronteras. [204]

Una descripción general de la terapéutica y los medicamentos de COVID-19

No existe un tratamiento o cura específicos y efectivos para la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), la enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 . [205] [ necesita actualización ] [206] Por lo tanto, la piedra angular del tratamiento de COVID-19 es la atención de apoyo , que incluye tratamiento para aliviar los síntomas , terapia de fluidos , soporte de oxígeno y posicionamiento en decúbito prono según sea necesario, y medicamentos o dispositivos para ayudar a otros afectados Organos vitales. [207] [208] [209]

La mayoría de los casos de COVID-19 son leves. En estos, la atención de apoyo incluye medicamentos como paracetamol o AINE para aliviar los síntomas (fiebre, dolores corporales, tos), ingesta adecuada de líquidos, reposo y respiración nasal . [210] [206] [211] [212] También se recomiendan una buena higiene personal y una dieta saludable . [213] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Recomiendan que quienes sospechan que son portadores del virus se aíslen en casa y usen una mascarilla. [214]

Las personas con casos más graves pueden necesitar tratamiento en el hospital. En aquellos con niveles bajos de oxígeno, se recomienda encarecidamente el uso del glucocorticoide dexametasona , ya que puede reducir el riesgo de muerte. [215] [216] [217] Es posible que se requiera ventilación no invasiva y, en última instancia, la admisión a una unidad de cuidados intensivos para ventilación mecánica para apoyar la respiración. [218] La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se ha utilizado para abordar el problema de la insuficiencia respiratoria, pero sus beneficios aún se están considerando. [219] [220]

Varios tratamientos experimentales se están estudiando activamente en ensayos clínicos . [205] Se pensó que otros eran prometedores al comienzo de la pandemia, como la hidroxicloroquina y lopinavir / ritonavir , pero investigaciones posteriores los encontraron ineficaces o incluso dañinos. [205] [221] [222] A pesar de la investigación en curso, todavía no hay suficiente evidencia de alta calidad para recomendar el llamado tratamiento temprano. [221] [222] Sin embargo, en los Estados Unidos, hay dos terapias basadas en anticuerpos monoclonales disponibles para uso temprano en casos que se cree que tienen un alto riesgo de progresión a una enfermedad grave. [222] El remdesivir antiviral está disponible en los EE. UU., Canadá, Australia y varios otros países, con diversas restricciones; sin embargo, no se recomienda para personas que necesitan ventilación mecánica y la Organización Mundial de la Salud (OMS) la desaconseja por completo [223] debido a las pruebas limitadas de su eficacia. [205]

The severity of diagnosed cases in China
La gravedad de los casos de COVID-19 diagnosticados en China [224]

La gravedad de COVID-19 varía. La enfermedad puede tener un curso leve con pocos o ningún síntoma, parecido a otras enfermedades comunes de las vías respiratorias superiores, como el resfriado común . En 3 a 4% de los casos (7,4% para los mayores de 65 años) los síntomas son lo suficientemente graves como para provocar hospitalización. [225] Los casos leves normalmente se recuperan en dos semanas, mientras que aquellos con enfermedades graves o críticas pueden tardar de tres a seis semanas en recuperarse. Entre los que han muerto, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la muerte ha oscilado entre dos y ocho semanas. [74] El Istituto Superiore di Sanità italiano informó que la mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y la muerte fue de doce días, siete de los cuales fueron hospitalizados. Sin embargo, las personas transferidas a una UCI tenían un tiempo medio de diez días entre la hospitalización y la muerte. [226] El tiempo de protrombina prolongado y los niveles elevados de proteína C reactiva al ingreso al hospital se relacionan con un curso severo de COVID-19 y con un traslado a la UCI. [227] [228]

Algunos estudios preliminares sugieren que entre el 10% y el 20% de las personas con COVID-19 experimentarán síntomas que durarán más de un mes . [229] [230] La mayoría de los que ingresaron en el hospital con una enfermedad grave informan problemas a largo plazo que incluyen fatiga y dificultad para respirar. [231] El 30 de octubre de 2020, el jefe de la OMS, Tedros Adhanom, advirtió que "para un número significativo de personas, el virus COVID presenta una serie de efectos graves a largo plazo". Ha descrito el amplio espectro de síntomas de COVID-19 que fluctúan con el tiempo como "realmente preocupantes". Van desde fatiga, tos y dificultad para respirar, hasta inflamación y lesión de los órganos principales, incluidos los pulmones y el corazón, y también efectos neurológicos y psicológicos. Los síntomas a menudo se superponen y pueden afectar cualquier sistema del cuerpo. Las personas infectadas han informado episodios cíclicos de fatiga, dolores de cabeza, meses de agotamiento total, cambios de humor y otros síntomas. Tedros ha llegado a la conclusión de que, por tanto, la inmunidad colectiva es "moralmente inadmisible e inviable". [232]

En términos de readmisiones hospitalarias, aproximadamente el 9% de 106.000 personas tuvieron que regresar para recibir tratamiento hospitalario dentro de los dos meses posteriores al alta. El promedio de readmisión fue de ocho días desde la primera visita al hospital. Hay varios factores de riesgo que se han identificado como causa de múltiples ingresos en una instalación hospitalaria. Entre estos se encuentran la edad avanzada (más de 65 años) y la presencia de una enfermedad crónica como diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica. [233] [234]

Según revisiones científicas, es más probable que los fumadores requieran cuidados intensivos o mueran en comparación con los no fumadores, [235] [236] la contaminación del aire se asocia de manera similar con factores de riesgo, [236] y enfermedades cardíacas y pulmonares preexistentes [237] y también la obesidad contribuye a un mayor riesgo para la salud de COVID-19. [236] [238] [239]

También se supone que aquellos que están inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente por el SARS-CoV-2. [240] Una investigación que analizó las infecciones por COVID-19 en receptores de trasplantes de riñón hospitalizados encontró una tasa de mortalidad del 11%. [241]

La genética también juega un papel importante en la capacidad de combatir la enfermedad. [242] Por ejemplo, los que no producen detectable interferones tipo I o de un producto auto-anticuerpos contra estos pueden enfermar mucho más de COVID-19. [243] [244] El cribado genético puede detectar genes efectores de interferón. [245]

Las mujeres embarazadas pueden tener un mayor riesgo de infección grave por COVID-19 según los datos de otros virus similares, como el SARS y el MERS, pero faltan datos sobre el COVID-19.

Niños

Mientras que los niños muy pequeños han experimentado tasas más bajas de infección, los niños mayores tienen una tasa de infección similar a la de la población en general. [246] [247] Es probable que los niños tengan síntomas más leves y un riesgo menor de enfermedad grave que los adultos. El CDC informa que en los EE. UU. Aproximadamente un tercio de los niños hospitalizados fueron admitidos en la UCI, [248] mientras que un estudio multinacional europeo de niños hospitalizados de junio de 2020 encontró que alrededor del 8% de los niños ingresados ​​en un hospital necesitaban cuidados intensivos. [249] Cuatro de los 582 niños (0,7%) en el estudio europeo murieron, pero la tasa de mortalidad real podría ser "sustancialmente menor" ya que los casos más leves que no buscaron ayuda médica no se incluyeron en el estudio. [250] [251]

Complicaciones

Mecanismos de la tormenta de citocinas SARS-CoV-2 y complicaciones

Las complicaciones pueden incluir neumonía , síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), insuficiencia multiorgánica , shock séptico y muerte. [252] [253] [254] [255] Las complicaciones cardiovasculares pueden incluir insuficiencia cardíaca, arritmias (incluida la fibrilación auricular ), inflamación cardíaca y trombosis , en particular tromboembolismo venoso . [256] [257] [258] [259] [260] [261] Aproximadamente 20 a 30% de las personas que presentan COVID-19 tienen enzimas hepáticas elevadas , lo que refleja una lesión hepática. [262] [149]

Las manifestaciones neurológicas incluyen convulsiones , accidente cerebrovascular, encefalitis y síndrome de Guillain-Barré (que incluye pérdida de funciones motoras ). [263] [264] Después de la infección, los niños pueden desarrollar síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico , que tiene síntomas similares a la enfermedad de Kawasaki , que puede ser fatal. [265] [266] En casos muy raros, puede ocurrir encefalopatía aguda , y se puede considerar en aquellos a quienes se les ha diagnosticado COVID-19 y tienen un estado mental alterado. [267]

En el caso de las mujeres embarazadas, es importante tener en cuenta que, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades , las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente por COVID-19. [268] Esto se debe a que las mujeres embarazadas con COVID-19 parecen tener más probabilidades de desarrollar complicaciones respiratorias y obstétricas que pueden provocar un aborto espontáneo , parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino . [268]

Otras complicaciones raras incluyen la mucormicosis . [269]

Efectos a largo plazo

Algunos estudios preliminares sugieren que entre el diez y el veinte por ciento de las personas con COVID-19 experimentarán síntomas que durarán más de un mes. [270] [230] La mayoría de los que ingresaron en el hospital con una enfermedad grave informan problemas a largo plazo, como fatiga y dificultad para respirar. [271] Aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes ingresados ​​en el hospital progresan a una enfermedad grave o crítica, incluida la neumonía y la insuficiencia respiratoria aguda. [272]

Por una variedad de mecanismos, los pulmones son los órganos más afectados por COVID-19. [273] La mayoría de las tomografías computarizadas realizadas muestran anomalías pulmonares en las personas examinadas después de 28 días de enfermedad. [274]

Las personas con edad avanzada, enfermedad grave, estadías prolongadas en la UCI o que fuman tienen más probabilidades de tener efectos duraderos, incluida la fibrosis pulmonar. [275] En general, aproximadamente un tercio de los investigados después de cuatro semanas tendrán hallazgos de fibrosis pulmonar o función pulmonar reducida según la medición de DLCO , incluso en personas asintomáticas, pero con la sugerencia de una mejora continua con el paso del tiempo. [273]

Inmunidad

Respuesta de anticuerpos humanos a la infección por SARS-CoV-2

La respuesta inmune de los seres humanos al virus CoV-2 se produce como una combinación de la inmunidad mediada por células y la producción de anticuerpos, [276] al igual que con la mayoría de las otras infecciones. [277] Dado que el SARS-CoV-2 ha estado en la población humana solo desde diciembre de 2019, se desconoce si la inmunidad es duradera en las personas que se recuperan de la enfermedad. [278] La presencia de anticuerpos neutralizantes en la sangre se correlaciona fuertemente con la protección contra la infección, pero el nivel de anticuerpos neutralizantes disminuye con el tiempo. Aquellos con enfermedad leve o asintomática tenían niveles indetectables de anticuerpos neutralizantes dos meses después de la infección. En otro estudio, el nivel de anticuerpos neutralizantes se cuadruplicó entre uno y cuatro meses después de la aparición de los síntomas. Sin embargo, la falta de anticuerpos en la sangre no significa que los anticuerpos no se produzcan rápidamente tras la reexposición al SARS-CoV-2. Las células B de memoria específicas para las proteínas de la nucleocápside y el pico del SARS-CoV-2 duran al menos seis meses después de la aparición de los síntomas. [278]

Sin embargo, se han informado 15 casos de reinfección por SARS-CoV-2 utilizando criterios estrictos de los CDC que requieren la identificación de una variante diferente de la segunda infección. Es probable que haya muchas más personas que se hayan reinfectado con el virus. La inmunidad colectiva no eliminará el virus si la reinfección es común. [278] Algunos otros coronavirus que circulan en las personas son capaces de reinfeccionarse después de aproximadamente un año. [279] No obstante, el 3 de  marzo de 2021, los científicos informaron que una variante de COVID-19 mucho más contagiosa , Lineage P.1 , detectada por primera vez en Japón y posteriormente encontrada en Brasil, así como en varios lugares de los Estados Unidos, podría estar asociado con la reinfección de la enfermedad por COVID-19 después de la recuperación de una infección anterior por COVID-19. [280] [281]

Se utilizan comúnmente varias medidas para cuantificar la mortalidad. [282] Estos números varían según la región y con el tiempo y están influenciados por el volumen de pruebas, la calidad del sistema de salud, las opciones de tratamiento, el tiempo transcurrido desde el brote inicial y las características de la población como la edad, el sexo y la salud en general. [283]

La tasa de mortalidad refleja el número de muertes dentro de un grupo demográfico específico dividido por la población de ese grupo demográfico. En consecuencia, la tasa de mortalidad refleja la prevalencia y la gravedad de la enfermedad dentro de una población determinada. Las tasas de mortalidad están altamente correlacionadas con la edad, con tasas relativamente bajas para los jóvenes y tasas relativamente altas entre los ancianos. [284] [285] [286] De hecho, un factor relevante de las tasas de mortalidad es la estructura por edades de la población de los países. Por ejemplo, la tasa de letalidad de COVID-19 es más baja en la India que en los EE. UU., Ya que la población más joven de la India representa un porcentaje mayor que en los EE. UU. [287]

La tasa de letalidad (CFR) refleja el número de muertes dividido por el número de casos diagnosticados dentro de un intervalo de tiempo determinado. Según las estadísticas de la Universidad Johns Hopkins, la proporción mundial de muertes por casos es2,2% (3.749.754 / 174.082.010) al 9 de junio de 2021. [6] El número varía según la región. [288] [289] Es posible que el CFR no refleje la verdadera gravedad de la enfermedad, porque algunos individuos infectados permanecen asintomáticos o experimentan sólo síntomas leves y, por lo tanto, estas infecciones pueden no incluirse en los informes oficiales de casos. Además, el CFR puede variar notablemente con el tiempo y entre ubicaciones debido a la disponibilidad de pruebas de virus vivos.

Tasa de letalidad por infección

Una métrica clave para medir la gravedad de COVID-19 es la tasa de letalidad por infección (IFR), también conocida como índice de letalidad por infección o riesgo de letalidad por infección . [292] [293] [294] Esta métrica se calcula dividiendo el número total de muertes por la enfermedad por el número total de personas infectadas; por lo tanto, a diferencia del CFR , el IFR incorpora infecciones asintomáticas y no diagnosticadas, así como casos notificados. [295]

Estimados

La línea roja muestra la estimación de la tasa de mortalidad por infección (IFR), en términos porcentuales, en función de la edad. La región sombreada representa el intervalo de confianza del 95% para esa estimación. Los marcadores denotan observaciones específicas utilizadas en el metanálisis. [296]
La misma relación trazada en una escala logarítmica

Una revisión sistemática y un metanálisis de diciembre de 2020 estimaron que la IFR de la población durante la primera ola de la pandemia fue de aproximadamente 0,5% a 1% en muchos lugares (incluidos Francia, Países Bajos, Nueva Zelanda y Portugal), 1% a 2% en otros ubicaciones (Australia, Inglaterra, Lituania y España), y superó el 2% en Italia. [296] Ese estudio también encontró que la mayoría de estas diferencias en el IFR reflejaban las diferencias correspondientes en la composición por edades de la población y las tasas de infección específicas por edad; En particular, la estimación de metarregresión de IFR es muy baja para niños y adultos más jóvenes (p. ej., 0,002% a los 10 años y 0,01% a los 25 años) pero aumenta progresivamente a 0,4% a los 55 años, 1,4% a los 65 años, 4,6% a los 75 años y 15% a los 85. [296] Estos resultados también se destacaron en un informe de diciembre de 2020 publicado por la OMS. [297]

Estimación de IFR por grupo de edad [296]
Grupo de edad IFR
0–34 0,004%
35–44 0,068%
45–54 0,23%
55–64 0,75%
65–74 2,5%
75–84 8.5%
85 + 28,3%

Un análisis de esas tasas de IFR indica que COVID-19 es peligroso no solo para los ancianos sino también para los adultos de mediana edad, para quienes una infección fatal por COVID-19 es dos órdenes de magnitud más probable que el riesgo anualizado de un accidente automovilístico fatal. y mucho más peligroso que la influenza estacional. [296]

Estimaciones anteriores de IFR

En una etapa temprana de la pandemia, la Organización Mundial de la Salud informó estimaciones de IFR entre 0.3% y 1%. [298] [299] El 2 de  julio, el científico jefe de la OMS informó que la estimación de IFR promedio presentada en un foro de expertos de la OMS de dos días era de aproximadamente 0,6%. [300] [301] En agosto, la OMS encontró que los estudios que incorporan datos de pruebas serológicas amplias en Europa mostraron que las estimaciones de IFR convergen en aproximadamente 0.5–1%. [302] Se han establecido límites inferiores firmes de IFR en varios lugares, como la ciudad de Nueva York y Bérgamo en Italia, ya que el IFR no puede ser menor que la tasa de mortalidad de la población. Al 10 de julio, en la ciudad de Nueva York, con una población de 8,4 millones, 23.377 personas (18.758 confirmadas y 4.619 probables) habían muerto con COVID-19 (0,3% de la población). [303] Las pruebas de anticuerpos en la ciudad de Nueva York sugirieron una IFR de ~ 0,9%, [304] y ~ 1,4%. [305] En la provincia de Bérgamo , ha muerto el 0,6% de la población. [306] En septiembre de 2020, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Informó estimaciones preliminares de los IFR específicos por edad para fines de planificación de la salud pública. [307]

Diferencias de sexo

Las tasas de letalidad por COVID-19 son más altas entre los hombres que entre las mujeres en la mayoría de los países. Sin embargo, en algunos países como India, Nepal, Vietnam y Eslovenia, los casos de muerte son más altos en mujeres que en hombres. [287] A nivel mundial, los hombres tienen más probabilidades de ser admitidos en la UCI y más probabilidades de morir. [309] [310] Un metanálisis encontró que, a nivel mundial, los hombres tenían más probabilidades de contraer COVID-19 que las mujeres; hubo aproximadamente 55 hombres y 45 mujeres por cada 100 infecciones ( IC : 51,43–56,58). [311]

El Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades informó que la tasa de mortalidad fue del 2,8% para los hombres y del 1,7% para las mujeres. [312] Revisiones posteriores en junio de 2020 indicaron que no hay una diferencia significativa en la susceptibilidad o en la CFR entre los géneros. [313] [314] Una revisión reconoce las diferentes tasas de mortalidad en los hombres chinos, lo que sugiere que puede atribuirse a elecciones de estilo de vida, como fumar y beber alcohol, más que a factores genéticos. [315] El tabaquismo, que en algunos países como China es principalmente una actividad masculina, es un hábito que contribuye a aumentar significativamente las tasas de letalidad entre los hombres. [287] Las diferencias inmunológicas basadas en el sexo, la menor prevalencia del tabaquismo en mujeres y hombres que desarrollan afecciones comórbidas como hipertensión a una edad más temprana que las mujeres podrían haber contribuido a una mayor mortalidad en los hombres. [316] En Europa, el 57% de las personas infectadas eran hombres y el 72% de los que murieron con COVID-19 eran hombres. [317] En abril de 2020, el gobierno de EE. UU. No realiza un seguimiento de los datos relacionados con el sexo de las infecciones por COVID-19. [318] La investigación ha demostrado que las enfermedades virales como el Ébola, el VIH, la influenza y el SARS afectan a hombres y mujeres de manera diferente. [318]

Diferencias étnicas

En los EE. UU., Se ha producido una mayor proporción de muertes por COVID-19 entre afroamericanos y otros grupos minoritarios. [319] Los factores estructurales que les impiden practicar el distanciamiento social incluyen su concentración en viviendas deficientes y abarrotadas y en ocupaciones "esenciales" como trabajadores de supermercados minoristas, empleados de transporte público, trabajadores de la salud y personal de conserjería. La mayor prevalencia de la falta de seguro médico y la atención de afecciones subyacentes como diabetes , hipertensión y enfermedades cardíacas también aumentan el riesgo de muerte. [320] Problemas similares afectan a las comunidades nativas americanas y latinas . [319] Por un lado, en República Dominicana hay un claro ejemplo de desigualdad tanto de género como étnica. En este territorio latinoamericano, existe una gran desigualdad y precariedad que afecta especialmente a las mujeres dominicanas, con mayor énfasis en las de ascendencia haitiana. [321] Según una política de salud estadounidense sin fines de lucro, el 34% de los adultos no ancianos indígenas estadounidenses y nativos de Alaska (AIAN) están en riesgo de padecer enfermedades graves en comparación con el 21% de los adultos blancos no ancianos. [322] La fuente lo atribuye a tasas desproporcionadamente altas de muchas condiciones de salud que pueden ponerlos en mayor riesgo, así como a condiciones de vida como la falta de acceso a agua potable. [323] Los líderes han pedido esfuerzos para investigar y abordar las disparidades. [324] En el Reino Unido, una mayor proporción de muertes debidas a COVID-19 ha ocurrido en personas de raza negra , asiática y otras minorías étnicas. [325] [326] [327] Impactos más graves sobre las víctimas, incluida la incidencia relativa de la necesidad de requisitos de hospitalización, y la vulnerabilidad a la enfermedad se ha asociado mediante análisis de ADN para expresarse en variantes genéticas en la región cromosómica 3, características que son asociado con la herencia neandertal europea . Esa estructura impone mayores riesgos de que los afectados desarrollen una forma más grave de la enfermedad. [328] Los hallazgos son del profesor Svante Pääbo y de los investigadores que dirige en el Instituto Max Planck de Antropología Evolutiva y el Instituto Karolinska . [328] Se estima que esta mezcla de genes humanos y neandertales modernos ocurrió hace aproximadamente entre 50.000 y 60.000 años en el sur de Europa. [328]

Comorbilidades

Los factores biológicos (respuesta inmune) y el comportamiento general (hábitos) pueden determinar fuertemente las consecuencias del COVID-19. [287] La mayoría de las personas que mueren de COVID-19 tienen afecciones preexistentes (subyacentes) , que incluyen hipertensión, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares . [329] Según datos de marzo de los Estados Unidos, el 89% de los hospitalizados tenían condiciones preexistentes. [330] El Istituto Superiore di Sanità italiano informó que del 8,8% de las muertes en las que se disponía de historias clínicas , el 96,1% de las personas tenían al menos una comorbilidad y la persona media tenía 3,4 enfermedades. [226] Según este informe, las comorbilidades más comunes son hipertensión (66% de las muertes), diabetes tipo 2 (29,8% de las muertes), cardiopatía isquémica (27,6% de las muertes), fibrilación auricular (23,1% de las muertes) y enfermedades crónicas. insuficiencia renal (20,2% de las muertes).

Las comorbilidades respiratorias más críticas según los CDC son: asma moderada o grave , EPOC preexistente , fibrosis pulmonar , fibrosis quística . [331] La evidencia derivada del metanálisis de varios artículos de investigación más pequeños también sugiere que el tabaquismo puede estar asociado con peores resultados. [332] [333] Cuando alguien con problemas respiratorios existentes se infecta con COVID-19, es posible que tenga un mayor riesgo de presentar síntomas graves. [334] El COVID-19 también presenta un mayor riesgo para las personas que abusan de los opioides y las metanfetaminas , en la medida en que su uso de drogas puede haber causado daño pulmonar. [335]

En agosto de 2020, los CDC emitieron una advertencia de que las infecciones por tuberculosis (TB) podrían aumentar el riesgo de enfermedad grave o muerte. La OMS recomendó que las personas con síntomas respiratorios se realicen pruebas de detección de ambas enfermedades, ya que la prueba positiva de COVID-19 no puede descartar coinfecciones. Algunas proyecciones han estimado que la reducción de la detección de tuberculosis debido a la pandemia podría resultar en 6,3 millones de casos adicionales de tuberculosis y 1,4 millones de muertes relacionadas con la tuberculosis para 2025. [336]

Se cree que el virus es natural y de origen animal, [71] a través de una infección de desbordamiento . [337] Hay varias teorías sobre dónde se originó el primer caso (el llamado paciente cero ) y las investigaciones sobre el origen de la pandemia están en curso. [338] Phylogenetics estima que el SARS-CoV-2 surgió en octubre o noviembre de 2019. [339] [340] [341] Aunque un estudio italiano sugiere que estuvo presente allí ya en septiembre de 2019. [342] La evidencia sugiere que desciende de un coronavirus que infecta a los murciélagos salvajes y se transmite a los humanos a través de un hospedador de vida silvestre intermediario. [343] [344] La posibilidad de que el virus haya sido liberado accidentalmente de un laboratorio también se está considerando cada vez más. [345]

Las primeras infecciones humanas confirmadas se produjeron en Wuhan , Hubei, China. Un estudio de los primeros 41 casos de COVID-19 confirmado, publicado en enero de 2020 en The Lancet , informó que la fecha más temprana de inicio de los síntomas fue el 1 de  diciembre de 2019. [346] [347] [348] Las publicaciones oficiales de la OMS informaron que La primera aparición de los síntomas fue el 8 de  diciembre de 2019. [349] La transmisión de persona a persona fue confirmada por la OMS y las autoridades chinas el 20 de enero de 2020. [350] [351] Según fuentes oficiales chinas, estos estaban relacionados principalmente con el Huanan Mercado Mayorista de Mariscos , que también vende animales vivos. [352] En mayo de 2020, George Gao , director de los CDC, dijo que las muestras de animales recolectadas del mercado de mariscos habían dado negativo para el virus, lo que indica que el mercado fue el sitio de un evento de superpropagación temprano , pero que no era el sitio. del brote inicial. [353] Se han encontrado rastros del virus en muestras de aguas residuales que se recolectaron en Milán y Turín , Italia, el 18 de diciembre de 2019. [354]

En diciembre de 2019, la propagación de la infección se debió casi en su totalidad a la transmisión de persona a persona. [355] [356] El número de casos de coronavirus en Hubei aumentó gradualmente, llegando a sesenta el 20 de diciembre, [357] y al menos 266 el 31 de diciembre. [358] El 24 de diciembre, el Hospital Central de Wuhan envió una muestra de líquido de lavado broncoalveolar (BAL) de un caso clínico no resuelto a la empresa de secuenciación Vision Medicals. El 27 y 28 de diciembre, Vision Medicals informó al Hospital Central de Wuhan y a los CDC chinos de los resultados de la prueba, que mostraban un nuevo coronavirus. [359] Se observó un grupo de neumonía de causa desconocida el 26 de diciembre y fue tratado por el médico Zhang Jixian en el Hospital Provincial de Hubei, quien informó al CDC de Wuhan Jianghan el 27 de diciembre. [360] El 30 de diciembre, un informe de prueba dirigido al Hospital Central de Wuhan, de la empresa CapitalBio Medlab, indicó un resultado positivo erróneo para el SARS , lo que provocó que un grupo de médicos del Hospital Central de Wuhan alertara a sus colegas y autoridades hospitalarias pertinentes del resultado. La Comisión de Salud Municipal de Wuhan emitió un aviso a varias instituciones médicas sobre "el tratamiento de la neumonía de causa desconocida" esa misma noche. [361] Ocho de estos médicos, incluido Li Wenliang (castigado el 3 de  enero), [362] fueron posteriormente amonestados por la policía por difundir rumores falsos y otro, Ai Fen , fue reprendido por sus superiores por dar la alarma. [363]

La Comisión de Salud Municipal de Wuhan hizo el primer anuncio público de un brote de neumonía de causa desconocida el 31 de diciembre, confirmando 27 casos [364] [365] [366]  , lo suficiente para iniciar una investigación. [367]

Durante las primeras etapas del brote, el número de casos se duplicó aproximadamente cada siete días y medio. [368] A principios y mediados de enero de 2020, el virus se propagó a otras provincias chinas , ayudado por la migración del Año Nuevo Chino y por ser Wuhan un centro de transporte y un importante intercambio ferroviario. [74] El 20 de enero, China notificó casi 140 nuevos casos en un día, incluidas dos personas en Beijing y una en Shenzhen . [369] Los datos oficiales posteriores muestran que 6.174 personas ya habían desarrollado síntomas para entonces, [370] y es posible que más se hayan infectado. [371] Un informe publicado en The Lancet el 24 de enero indicó la transmisión humana, recomendó encarecidamente el equipo de protección personal para los trabajadores de la salud y dijo que las pruebas del virus eran esenciales debido a su "potencial pandémico". [95] [372] El 30 de enero, la OMS declaró al coronavirus una emergencia de salud pública de importancia internacional . [371] Para entonces, el brote se propagó por un factor de 100 a 200 veces. [373]

Italia tuvo sus primeros casos confirmados el 31 de enero de 2020, dos turistas de China. [374] Italia superó a China como el país con más muertes el 19 de marzo de 2020. [375] El 26 de marzo, Estados Unidos había superado a China e Italia con el mayor número de casos confirmados del mundo. [376] La investigación sobre los genomas del coronavirus indica que la mayoría de los casos de COVID-19 en Nueva York provienen de viajeros europeos, en lugar de directamente de China o de cualquier otro país asiático. [377] Al repetir las pruebas de muestras anteriores, se encontró una persona en Francia que tenía el virus el 27 de diciembre de 2019, [378] [379] y una persona en los Estados Unidos que murió a causa de la enfermedad el 6 de  febrero de 2020. [380]

Las pruebas de RT-PCR de muestras de aguas residuales no tratadas de Brasil e Italia han sugerido la detección del SARS-CoV-2 ya en noviembre y diciembre de 2019, respectivamente, pero los métodos de dichos estudios de aguas residuales no se han optimizado, muchos no han sido revisados ​​por pares. , a menudo faltan detalles y existe el riesgo de falsos positivos debido a la contaminación o si solo se detecta un gen objetivo. [381] Un artículo de revista de revisión de septiembre de 2020 decía: "La posibilidad de que la infección por COVID-19 ya se hubiera extendido a Europa a fines del año pasado ahora está indicada por pruebas abundantes, aunque sean parcialmente circunstanciales", incluidos números de casos de neumonía y radiología en Francia e Italia en noviembre y diciembre. [382]

Después del brote inicial de COVID-19, la información errónea y la desinformación sobre el origen, la escala, la prevención, el tratamiento y otros aspectos de la enfermedad se extendieron rápidamente en línea. [383] [384] [385]

En septiembre de 2020, los CDC de EE. UU. Publicaron estimaciones preliminares del riesgo de muerte por grupos de edad en los Estados Unidos, pero esas estimaciones fueron ampliamente mal informadas y mal entendidas. [386] [387]

Los seres humanos parecen ser capaces de transmitir el virus a otros animales, un tipo de transmisión de la enfermedad denominada zooantroponosis .

Algunas mascotas, especialmente gatos y hurones , pueden contraer este virus de humanos infectados. [388] [389] Los síntomas en los gatos incluyen síntomas respiratorios (como tos) y digestivos. [388] Los gatos pueden transmitir el virus a otros gatos y pueden transmitir el virus a los humanos, pero no se ha demostrado la transmisión de gato a humano del SARS-CoV-2. [388] [390] En comparación con los gatos, los perros son menos susceptibles a esta infección. [390] Los comportamientos que aumentan el riesgo de transmisión incluyen besar, lamer y acariciar al animal. [390]

El virus no parece poder infectar a los cerdos , patos o pollos en absoluto. [388] Es poco probable que los ratones , ratas y conejos, si es que pueden infectarse, participen en la propagación del virus. [390]

Los tigres y leones de los zoológicos se han infectado como resultado del contacto con seres humanos infectados. [390] Como era de esperar, los monos y las especies de grandes simios como los orangutanes también pueden infectarse con el virus COVID-19. [390]

Los visones, que pertenecen a la misma familia que los hurones, se han infectado. [390] Los visones pueden ser asintomáticos y también pueden transmitir el virus a los humanos. [390] Varios países han identificado animales infectados en granjas de visones . [391] Dinamarca , un importante productor de pieles de visón, ordenó la matanza de todos los visones por temor a mutaciones virales. [391] Se está investigando una vacuna para el visón y otros animales. [391]

Organizaciones gubernamentales, grupos académicos e investigadores de la industria están realizando investigaciones internacionales sobre vacunas y medicamentos en COVID-19. [392] [393] El CDC lo ha clasificado para requerir un laboratorio de grado BSL3 . [394] Ha habido una gran cantidad de investigación sobre COVID-19, que involucró procesos de investigación acelerados y atajos de publicación para satisfacer la demanda global. [395]

A diciembre de 2020, se han realizado cientos de ensayos clínicos , con investigaciones en todos los continentes excepto en la Antártida . [396] A noviembre de 2020, hasta ahora se han estudiado más de 200 posibles tratamientos en humanos. [397]

Investigación en transmisión y prevención

La investigación de modelos se ha realizado con varios objetivos, que incluyen predicciones de la dinámica de transmisión, [398] diagnóstico y pronóstico de la infección, [399] estimación del impacto de las intervenciones, [400] [401] o asignación de recursos. [402] Los estudios de modelización se basan principalmente en modelos epidemiológicos, [403] que calculan el número de personas infectadas a lo largo del tiempo en determinadas condiciones. Se han desarrollado y utilizado varios otros tipos de modelos durante el COVID-19, incluidos modelos de dinámica de fluidos computacionales para estudiar la física de flujo de COVID-19, [404] modificaciones de los modelos de movimiento de multitudes para estudiar la exposición de los ocupantes, [405] basados ​​en datos de movilidad modelos para investigar la transmisión, [406] o el uso de modelos macroeconómicos para evaluar el impacto económico de la pandemia. [407] Además, se han aplicado marcos conceptuales de la investigación sobre gestión de crisis para comprender mejor los efectos del COVID-19 en las organizaciones de todo el mundo. [408] [409]

Investigación relacionada con el tratamiento

Siete posibles dianas de fármacos en el proceso de replicación viral y fármacos

Los medicamentos antivirales reutilizados constituyen la mayor parte de la investigación sobre los tratamientos COVID-19. [410] [411] Otros candidatos en los ensayos incluyen vasodilatadores , corticosteroides , inmunoterapias, ácido lipoico , bevacizumab y la enzima convertidora de angiotensina recombinante 2. [411]

En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) inició el ensayo Solidarity para evaluar los efectos del tratamiento de algunos fármacos prometedores: un fármaco experimental llamado remdesivir; medicamentos contra la malaria cloroquina e hidroxicloroquina; dos medicamentos contra el VIH , lopinavir / ritonavir ; e interferón beta . [412] [413] Más de 300 ensayos clínicos activos están en marcha en abril de 2020. [149]

La investigación sobre los medicamentos antipalúdicos hidroxicloroquina y cloroquina mostró que, en el mejor de los casos, eran ineficaces [414] [415] y que pueden reducir la actividad antiviral del remdesivir. [416] Para mayo de 2020, Francia, Italia y Bélgica habían prohibido el uso de hidroxicloroquina como tratamiento de COVID-19. [417]

En junio, los resultados iniciales del ensayo RECOVERY Trial aleatorizado en el Reino Unido mostraron que la dexametasona redujo la mortalidad en un tercio para las personas que están críticamente enfermas con ventiladores y un quinto para aquellos que reciben oxígeno suplementario. [418] Dado que se trata de un tratamiento bien probado y ampliamente disponible, la OMS lo acogió con satisfacción, que está en proceso de actualizar las pautas de tratamiento para incluir la dexametasona y otros esteroides. [419] [420] Con base en esos resultados preliminares, los NIH han recomendado el tratamiento con dexametasona para pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica o que requieren oxígeno suplementario, pero no en pacientes con COVID-19 que no necesitan oxígeno suplementario. [421]

En septiembre de 2020, la OMS publicó una guía actualizada sobre el uso de corticosteroides para COVID-19. [422] La OMS recomienda corticosteroides sistémicos en lugar de ningún corticosteroide sistémico para el tratamiento de personas con COVID-19 grave y crítico (recomendación fuerte, basada en evidencia de certeza moderada). [422] La OMS sugiere no usar corticosteroides en el tratamiento de personas con COVID-19 no grave (recomendación condicional, basada en evidencia de certeza baja). [422] La guía actualizada se basó en un metanálisis de ensayos clínicos de pacientes con COVID-19 en estado crítico. [423] [424]

En septiembre de 2020, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) avaló el uso de dexametasona en adultos y adolescentes a partir de los doce años y que pesen al menos 40 kilogramos (88 lb) que requieran oxigenoterapia suplementaria. [425] [426] La dexametasona puede tomarse por vía oral o administrarse en forma de inyección o infusión (goteo) en una vena . [425]

En noviembre de 2020, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU . (FDA) emitió una autorización de uso de emergencia para la terapia de anticuerpos monoclonales en investigación bamlanivimab para el tratamiento de COVID-19 leve a moderado. [427] El bamlanivimab está autorizado para personas con resultados positivos de pruebas virales directas del SARS-CoV-2 que tienen doce años de edad o más y pesan al menos 40 kilogramos (88 lb) y que tienen un alto riesgo de progresar a un COVID grave. 19 u hospitalización. [427] Esto incluye a aquellos que tienen 65 años de edad o más, o que padecen enfermedades crónicas. [427]

En febrero de 2021, la FDA emitió una autorización de uso de emergencia (EUA) para bamlanivimab y etesevimab administrados juntos para el tratamiento de COVID-19 leve a moderado en personas de doce años de edad o mayores que pesen al menos 40 kilogramos (88 lb) y que den positivo en la prueba. para el SARS-CoV-2 y que tienen un alto riesgo de progresar a un COVID-19 grave. El uso autorizado incluye el tratamiento para personas de 65 años o más o que padecen determinadas afecciones médicas crónicas. [428]

En abril de 2021, la FDA revocó la autorización de uso de emergencia (EUA) que permitía que la terapia con anticuerpos monoclonales en investigación bamlanivimab, cuando se administraba solo, se usara para el tratamiento de COVID-19 leve a moderado en adultos y ciertos pacientes pediátricos. [429]

Tormenta de citocinas

Varias estrategias terapéuticas para atacar la tormenta de citocinas

Una tormenta de citocinas puede ser una complicación en las últimas etapas del COVID-19 grave. Una tormenta de citocinas es una reacción inmune potencialmente mortal en la que una gran cantidad de citocinas y quimiocinas proinflamatorias se liberan demasiado rápido; Una tormenta de citocinas puede provocar SDRA y falla orgánica múltiple. [430] Los datos recopilados del Hospital Jin Yin-tan en Wuhan, China, indican que los pacientes que tuvieron respuestas más graves al COVID-19 tenían mayores cantidades de citocinas proinflamatorias y quimiocinas en su sistema que los pacientes que tuvieron respuestas más leves; Estos altos niveles de citocinas y quimiocinas proinflamatorias indican la presencia de una tormenta de citocinas. [431]

El tocilizumab ha sido incluido en las pautas de tratamiento de la Comisión Nacional de Salud de China después de que se completó un pequeño estudio. [432] [433] Se está sometiendo a un ensayo  no aleatorizado de fase II a nivel nacional en Italia después de mostrar resultados positivos en personas con enfermedades graves. [434] [435] Combinado con un análisis de sangre de ferritina sérica para identificar una tormenta de citocinas (también llamado síndrome de tormenta de citocinas, que no debe confundirse con el síndrome de liberación de citocinas), está destinado a contrarrestar tales desarrollos, que se cree que son la causa de muerte en algunas personas afectadas. [436] El antagonista del receptor de interleucina-6 fue aprobado por la FDA para someterse a un ensayo  clínico de fase III que evalúa su eficacia sobre COVID-19 basado en estudios de casos retrospectivos para el tratamiento del síndrome de liberación de citocinas refractario a los esteroides inducido por una causa diferente, CAR Terapia con células T , en 2017. [437] Hasta la fecha, [ ¿cuándo? ] no hay pruebas controladas aleatorias de que tocilizumab sea un tratamiento eficaz para el SRC. Se ha demostrado que el tocilizumab profiláctico aumenta los niveles séricos de IL-6 saturando el IL-6R, impulsando la IL-6 a través de la barrera hematoencefálica y exacerbando la neurotoxicidad sin tener ningún efecto sobre la incidencia de SRC. [438]

Lenzilumab , un anticuerpo monoclonal anti-GM-CSF , es protector en modelos murinos para el CRS inducido por células T CAR y la neurotoxicidad y es una opción terapéutica viable debido al aumento observado de  células T secretoras de GM-CSF patógenas en pacientes hospitalizados con COVID- 19. [439]

Anticuerpos pasivos

Descripción general de la aplicación y el uso de la terapia con plasma convaleciente

La transferencia de anticuerpos purificados y concentrados producidos por el sistema inmunológico de quienes se han recuperado del COVID-19 a las personas que los necesitan se está investigando como un método de inmunización pasiva sin vacunas . [440] [441] [ necesita actualización ] La neutralización viral es el mecanismo de acción anticipado por el cual la terapia con anticuerpos pasivos puede mediar la defensa contra el SARS-CoV-2. La proteína de pico de SARS-CoV-2 es el objetivo principal de los anticuerpos neutralizantes. [442] Desde el 8 de  agosto de 2020, ocho anticuerpos neutralizantes que se dirigen a la proteína de pico del SARS-CoV-2 han entrado en estudios clínicos. [443] Se ha propuesto que la selección de anticuerpos neutralizantes amplios contra el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV podría ser útil para tratar no solo el COVID-19 sino también las futuras infecciones por CoV relacionadas con el SARS. [442] Sin embargo , pueden ser posibles otros mecanismos, como la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos o la fagocitosis . [440] Se están desarrollando otras formas de terapia con anticuerpos pasivos, por ejemplo, utilizando anticuerpos monoclonales fabricados. [440]

También se está estudiando el uso de anticuerpos pasivos para tratar a personas con COVID-19 activo. Esto implica la producción de suero convaleciente , que consiste en la porción líquida de la sangre de personas que se recuperaron de la infección y contiene anticuerpos específicos para este virus, que luego se administra a pacientes activos. [440] Esta estrategia se probó para el SARS sin resultados concluyentes. [440] Una revisión Cochrane en octubre de 2020, encontró evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra de este tratamiento en COVID-19, debido en gran parte a la metodología de los ensayos clínicos realizados hasta ahora. [441] Específicamente, todavía no se han realizado ensayos para determinar la seguridad de la administración de suero convaleciente a personas con COVID-19, y los diferentes resultados medidos en diferentes estudios limitan su uso para determinar la eficacia. [441]

Hubo un informe [444] el 3 de  marzo de 2021, que el distanciamiento social y el uso común de máscaras quirúrgicas y similares como precaución común contra el COVID-19 causaron tal caída en la tasa de propagación del resfriado común y la gripe que en Gran Bretaña la venta de líquidos para la tos y pastillas para la garganta y descongestionantes del 30 de noviembre de 2020 al 21 de febrero de 2021, fue aproximadamente la mitad de la venta del año anterior, y que Public Health England no informó casos de gripe en el año 2021 hasta la fecha, y que hubo un Aumento del 89% en las ventas de vitamina D para tratar de estimular la inmunidad.

  • Enfermedades por coronavirus , un grupo de síndromes estrechamente relacionados
  • Enfermedad X , un término de la OMS

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